Avant...

Défaut (myopie, hypermétropie, astigmatie)

Importance : Oeil droit : - X - Oeil gauche : - X

Age auquel vous avez été opéré(e) :

Opération

Type (lasik, laser excimer, implant) :

Lieu : ville - Ets

Date de l'opération : Oeil gauche : Oeil droit :

Coût :

Montant de la prise en charge par votre complémentaire :

Nom de cette complémentaire :

Après...

Vision Oeil droit : Oeil gauche :

Date de la constatation :

Observations : (par exemple, halo, éblouissements, dédoublements, vision nocturne de moins bonne qualité, sécheresse, différences physiques, etc...)

Et toutes autres choses que vous avez envie de dire !